GPI Ingeniería Biomédica

La anemia en niños menores de tres años es un problema de salud pública en el Perú y el mundo. Esta carencia en los infantes impacta negativamente en el desarrollo psicomotor, cognitivo, social y emocional (Zavaleta, 2017). También, disminuye el desempeño escolar y la productividad en la vida adultez. Esto afecta a la calidad de vida y la economía de las personas afectadas. A continuación, se describen los efectos de mayor relevancia en los infantes.

El hierro ayuda a la formación de los glóbulos rojos y la hemoglobina, además con número escaso de glóbulos rojos y hemoglobina no habrá un adecuado aporte de oxígeno a la célula, así como una deficiencia de la cadena de transporte electrónica, lo cual a su vez producirán una inadecuada obtención de energía que explica entre otros efectos, la sensación de fatiga, apatía, mareos, debilidad, irritabilidad, anorexia, mialgias e incluso parestesias (sénsación de cosquilleo,frío o calor) de pies y manos (Evelyn, 2018), los cuales influyen en el desarrollo psicomotor.

Actualmente, muchos estudios muestran que la carencia de hierro (anemia ferropénica) en un niño menor de 3 años produce un retraso en el desarrollo psicomotor y que estos efectos perduran hasta los 5 y 10 años ; aún si se tiene un tratamiento oportuno y satisfactorio de acuerdo con las normas pediátricas habituales (Evelyn, 2018).

Además, en una revisión sistemática del 2001 se encontró que los niños que fueron anémicos durante los primeros años de vida, tuvieron luego un bajo desarrollo motor, caracterizado por deficientes habilidades motoras finas y gruesas. También cabe resaltar que el desarrollo motor es importante para posteriormente ejecutar funciones cognitivas como motoras (Zavaleta, 2017).

A continuación, se muestra un cuadro comparativo de habilidades motoras entre niños anémicos y niños que presentan controles de suplemento de hierro. El estudio se realizó a los 12 meses y 15 meses.

De manera similar que con el desarrollo motor, la anemia en la infancia reduce las habilidades cognitivas de los niños. Sin embargo, una revisión sistemática del 2001 precisa que no está claro si el bajo desarrollo cognitivo y pobre desempeño escolar está asociado con la deficiencia de hierro en la infancia o se debe a un posible efecto de variables ambientales. Por otro lado, en un metaanálisis del 2005 se reportó que luego de la suplementación con hierro, hubo una mejora leve del desarrollo mental, siendo mayor entre quienes estaban inicialmente anémicos. En otro metaanálisis del 2010 que cuenta con menos limitaciones metodológicas, se encontró que la suplementación de hierro en niños de 0 a 3 años podría no influenciar positivamente en su desarrollo mental. En base a una revisión sistemática del 2014, se sabe que tanto la deficiencia de hierro, como la anemia con o sin deficiencia de hierro causan algún déficit cognitivo (Zavaleta,2017).

Durante el 2015, un estudio en la región de Loreto con alummnos de primaria del C.E. "Santo Cristo de Bagazán" Nº 60014 del distrito de Belén demostró que existe una asociación estadísticamente significativa entre la anemia y el rendimiento escolar (Cárdenas y Marvin, 2016). Pero, al tratar de relacionarlo con el bajo desarrollo cognitivo distintos estudios muestran la dificultad o margen de error. A pesar que las escalas mejor desarrolladas cuentan con un manual de instrucciones, con descripción operacional para cada prueba, su aplicación continúa siendo muy dependiente de la subjetividad del evaluador que aplica la prueba (Gilda, 2007). Por ello, resulta improbable que las diferencias en los resultados en el desarrollo mental y motor observadas en los niños anémicos obedezcan a un factor de riesgo único, sino que más bien son la consecuencia de una combinación de factores asociados.

Para medir el rendimiento académico se manejan los resultados de aprendizaje obtenidos a través de la Evaluación Censal de Estudiantes (ECE). En el informe nacional de resultados ECE 2016 (última evaluación) se tiene comparativos de los resultados según departamentos y áreas de evaluación (Lectura, Matemática y HGE). Esta fue aplicada a 571 mil 224 estudiantes de segundo grado de primaria, distribuidos en 21 mil 511 Instituciones Educativas públicas y privadas de todo el país (Florian y Chávez, 2018).

Otro factor importante dentro de los factores socioeconómicos para cuantizar este efecto, es el nivel de alimentación. Su relación incide necesariamente, pero no totalmente, en el desarrollo del cerebro (en procesos como la proliferación celular, la sinaptogénesis y la mielinización), así como en muchas funciones relacionadas con este órgano (Rodríguez, 2016). Las tablas muestran los resultados actuales (Lectura y Matemáticas) para 2do año entre departamentos los cuales podemos contrastar con las regiones con mayor desnutrición.

La desnutrición crónica en niñas y niños menores de cinco años afectó principalmente a los departamentos más pobres del país como Huancavelica, Cajamarca, Ucayali, Pasco y Loreto, con tasas de desnutrición crónica superiores al 23,0%. En el último año, este mal disminuyó en 16 regiones del país, siendo Huánuco y Piura las que presentaron una disminución de 5,0 puntos porcentuales”; subrayó el Jefe del INEI. Dr. Aníbal Sánchez Aguilar (Oficina técnica de difusión, 2017).

Los departamentos de Loreto (17,7%), Ucayali (25,6%) y Huánuco (31,9%), presentan los menores porcentajes en el área de Lectura. Mientras en razonamiento matemático, los departamentos con menor crecimiento son Loreto (10,2 puntos porcentuales) y Ucayali (13,8 puntos porcentuales).

A nivel internacional, el ritmo de mejora de los países de la región es elevado cuando se compara con todos los países participantes. Perú, Colombia y Trinidad y Tobago están entre los 10 países con un mayor ritmo de mejora en ciencia, disciplina que fue el foco de PISA 2015. Adicionalmente, nuestro país muestra mejoras consistentes en matemática y lectura.

Sin embargo, según el volumen II de la prueba PISA realizada el 2015, al tocar el tema de la repetición de grados países como Grecia, Islandia, Japón, Noruega, Suecia y el Reino Unido tienen menor diversidad en los niveles de grado; es decir, que la probabilidad de encontrar dos alumnos de 15 años en dos grados diferentes es menor al 10%. En países latinoamericanos como Perú, Colombia y Brasil la probabilidad aumenta a 60%, lo cual evidencia que algunos países latinoamericanos poseen mayor cantidad de alumnado que repitió grados, en especial Perú que se encuentra arriba de la media (OCDE 2016).

Además, en la comparación internacional nos vemos en una posición baja. Podemos constatar estos puestos con el nivel de la anemia a nivel mundial.

Por otro lado, según Lorena Alcázar la perdida de desarrollo cognitivo puede ser medida con la siguiente ecuación. Sobre la base de tres componentes principales. El primer componente es el costo en términos de la pérdida de producción actual causada por el menor desarrollo cognitivo de los adultos que padecieron de anemia cuando eran niños.

Costo por pérdida cognitiva = Efecto sobre salario * WS * PBIcap * Prob(niño)

Donde "Costo por pérdida cognitiva" es la pérdida en el PBI a causa del menor desarrollo cognitivo de los niños por padecer de anemia , "Efecto sobre salario" explica como la deficiencia de hierro causa un menor desarrollo de las habilidades cognitivas, lo cual redunda más adelante en una menor productividad en el trabajo y, por lo tanto, en un menor salario), WS es la masa salarial dentro de la producción nacional, es decir, el valor de la suma de todos los salarios de la economía como porcentaje de la producción total, PBIcap es el producto bruto interno por cada cabeza y Prob(niño) es la probabilidad de que un niño padezca anemia (medida como la prevalencia de la anemia).

Durante el periodo 2009-2010, la anemia a nivel nacional se encontraba a un 50.3% (INEI) y el costo aproximado fue de 2777 millones de soles. De este costo, 1285 millones son por pérdida cognitiva, 354 millones por pérdida de escolaridad y 506 por pérdida de productividad, Sumando estos últimos equivalen a 2145 millones que representa el 77.2% del costo total, siendo el 46% solo por perdida cognitiva. Este último equivale al 50% del costo total para combatir a la anemia del 2012.

En los niños que tuvieron anemia en el primer año de vida, y que luego fue corregida mediante suplementación, se encontró que a los 10 años de seguimiento tuvieron tiempos de reacción más lentos y menor capacidad para controlar respuestas impulsivas, lo que se le denomina como pobre control inhibitorio (Algarín , Nelson , Peirano , Westerlund , Reyes , Lozoff, 2013 ). Esta dificultad es uno de los déficits conductuales que se relaciona con trastornos como la inatención, hiperactividad e impulsividad (Mediavilla, García, 2003). Lo cual nos lleva a pensar que es posible la existencia de la relación entre los altos índices de delincuencia y violencia física, psicológica y sexual presentes en nuestro país con las elevadas tasas de anemia en el mismo.

Sin embargo, de acuerdo a estudios realizados en Colombia sobre el problema de la relación entre la anemia por deficiencia de hierro y la conducta, se basan en la aplicación de escalas de desarrollo psicomotor (Gilda, Stanco, 2007), la cual presenta limitaciones como la dependencia de la subjetividad del evaluador que aplica la prueba y la imposible predicción de que los niños que obtengan puntajes altos vayan a permanecer con ellos en el futuro. Por lo tanto, concluimos que, si bien, es posible la relación, no existen métodos actuales con los cuales podamos determinar con exactitud que la cantidad de niños con anemia en la primera infancia sean potenciales asesinos o delincuentes.

Otro factor de confusión en el estudio de la relación entre la anemia ferropenia y la conducta es la presencia de condiciones socio-ambientales, que puedan confundir, atenuar o potenciar el efecto por observar. Es fundamental que los estudios incluyan un análisis de variables contextuales, tanto biológicas como psicosociales, en que se desarrollan los niños que presentan la deficiencia de hierro (De Andraca, Castillo , Walter ,1997).

Un estudio en China encontró que los niveles bajos de hemoglobina en niños de cuatro años, estuvieron asociados a problemas de conducta externalizada a los 6 años, asociación que no se vio afectada con problemas de adversidad social. Hubo, además, una diferencia según sexo en la manifestación conductual a los seis años, los niños tenían más problemas de atención, mientras que las niñas presentaron mayor agresión.

Sin embargo, este estudio presenta algunas limitaciones como el poco tamaño de muestra, se reporta solo niveles bajos de hemoglobina y no anemia, y no mencionan otras medidas que evalúan la malnutrición como el peso y talla. Entre las limitaciones de las revisiones sistemáticas podemos mencionar que combinaban muchos tipos de evaluaciones (mental y motora), otros no consideraron la diferencias de edad, ni los instrumentos con los cuales se evaluó el desarrollo mental o motor. Cabe señalar que se asumió en todos los casos, que la anemia fue por deficiencia de hierro cuando no necesariamente es así.

Finalmente, no se incluyeron trabajos no publicados (sesgo de publicación), lo que puede significar que justamente esos trabajos no publicados son los que reportan resultados "no favorables" a la hipótesis que puede ser la deseada (Su , Cui , Zhou , Ai , Sun , Zhao, 2016).

Actualmente, Las Escalas de Desarrollo de Bebés y Niños Pequeños de Bayley (Bayley-III) son reconocidas internacionalmente como una de las herramientas más completas para evaluar a niños de tan solo un mes de edad. Con Bayley-III, es posible obtener información detallada incluso de niños no verbales en cuanto a su funcionamiento. Los niños son evaluados en los cinco dominios clave del desarrollo de cognición, lenguaje, comportamiento socioemocional, motor y adaptativo (Bayley, 2005).

La anemia en la etapa gestacional tiene como efecto diversas secuelas como la prematuridad, el bajo peso al nacer, malformaciones, futuras enfermedades crónicas, etc; lo cual podría ocasionar secuelas irreversibles al nacido y a la madre (Munares, 2011). A continuación, se analizarán los diferentes efectos:

Según la OMS, cada año nacen 15 millones de niños prematuros y esta cifra está creciendo. Esto puede relacionarse con la mortalidad infantil ya que las probabilidades de llevar una vida saludable son pocas. A continuación se presenta la tendencia de mortalidad infantil proyectada hasta el 2050.

Este cuadro refleja una mejora continua en la tasa de mortalidad infantil proyectada hasta el 2050. Las cifras reflejan una mejora continua. Además, este problema es una de las metas de la OMS (Organización Mundial de la Salud), siendo especificamente la ODM4(Objetivo Del Mileno 4)

A nivel mundial, el número de muertes de niños menores de cinco años cayó de 12,7 millones en 1990 a 6,3 millones en 2013. Los primeros 28 días de vida –el llamado periodo neonatal– son el momento más delicado para la supervivencia del niño. En 2013, cerca del 44% de las defunciones de menores de cinco años se produjo durante ese periodo, frente a un 37% en 1990. (OMS, 2018)

Según ENDES 2012 se estima que en el Perú anualmente ocurrirían 12365 defunciones en menores de 5 años, de los cuales 10000 son menores de un año y 5300 son defunciones durante el primer mes de vida. Así mismo, se estima que se producirían un número similar de muertes fetales. Más de la mitad de las muertes infantiles ocurren el primer mes de vida.

De acuerdo a información proporcionada por el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal de la Dirección General de Epidemiologia (SNVEPN) las principales causas de muerte neonatal son prematurez e inmaturidad (29%), infecciones (20%) y asfixia (16%), estas causas están relacionadas con determinantes y morbilidad que afecta a la madre durante la gestación y en el momento del parto. Es indispensable mantener un enfoque peri natal para continuar reduciendo la mortalidad neonatal y consolidar el logro del Cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio.

El peso al nacer es una variable usada para evaluar las posibilidades de supervivencia de un recién nacido en sus primeros momentos de vida. Según el SNVEPN, el 50% de las defunciones de RN con peso normal, es decir con peso igual o mayor a 2500 gramos, registra como causas de muerte la asfixia seguida de las infecciones, problemas que pueden prevenirse en gran medida si se aplican medidas específicas de control y tratamiento oportuno y de calidad (Dirección General de Epidemiología, 2012).

Los datos de la vigilancia epidemiológica muestran que la mortalidad neonatal precoz es predominante en la muerte neonatal (80%); el 32% de las muertes neonatales ocurrieron durante el primer día de vida, teniendo como principal causa de muerte a las asfixias durante el nacimiento . Para evitar estas muertes debe desalentarse el parto domiciliario y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios materno neonatales, asegurando la reanimación del recién nacido asfixiado. La mortalidad neonatal entre los días 1 y 7 de vida son frecuentes (49%) y se relacionan con la capacidad institucional de atención del RN y la educación sobre su cuidado en el hogar. Se requiere fortalecer las intervenciones básicas de reducción de la mortalidad neonatal: vacunación; prevención de la hipotermia; contacto precoz con la madre; lactancia materna en la primera hora; detección, tratamiento inicial y adecuada referencia y contrareferencia del RN con complicaciones.

Por otro lado, según el Instituto Peruano de Economía la productividad laboral se mide como el valor de bienes y servicios producidos en un tiempo determinado. En el documento que publicó el MINSA “ Plan Nacional de Reducción y Control de la Anemia en la Población Materno Infantil en el Perú: 2017-2021” se muestra un cuadro de eficiencia laboral registrada en China sobre un grupo de mujeres.

Basta et al. (1979) analizó el impacto de la anemia por deficiencia de hierro en la productividad de trabajadores adultos masculinos en una plantación de caucho en Indonesia en la cual se resume en el siguiente gráfico:

Después del tratamiento, todos los colectores originalmente anémicos mostraron una mayor productividad, pero solo aquellos que recibieron el suplemento de hierro (y no los receptores de placebo) alcanzaron el nivel de productividad de los trabajadores no anémicos. Los trabajadores no anémicos no registraron incremento en el promedio de productividad, recibiendo o no el suplemento de hierro o placebo.

De estos datos se puede concluir que la anemia disminuye la productividad laboral total lo cual es muy perjudicial para el desarrollo del país.

Conclusión

El efecto de mayor importancia que genera la anemia en los niños de 6 a 36 meses es el bajo desarrollo cognitivo. Para medir este efecto, utilizamos la variable del rendimiento académico, luego lo comparamos con estándares mediante la prueba PISA 2015, en la cual nos ubicamos en el puesto 63. Durante el periodo 2009-2010, la anemia a nivel nacional se encontraba a un 50.3% (INEI) y el gasto aproximado que generó fue de 2777 millones de soles. De este costo, 1285 millones son por pérdida cognitiva, 354 millones por pérdida de escolaridad y 506 por pérdida de productividad, Sumando estos últimos equivalen a 2145 millones que representa el 77.2% del costo total, siendo el 46% solo por perdida cognitiva. Este último equivale al 50% del costo total para combatir a la anemia del 2012. Consideramos al 2012 porque no se han hecho estadísticas actuales. Estas cifras nos dan el alcance del daño que ocasiona al país. Por lo tanto, la disminución del progreso cognitivo es el problema más grave e irreversible que produce la anemia en el Perú.